【ご依頼者名】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



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【鑑定の目的・内容】（具体的に）














【鑑定の対象著作物名】



【作品の種類・点数】（小説・詩・絵画・写真等の種類及び点数）



【著作者の名】                              



【著作者の国または公表された国】



【その他】（著作物や著作者等に関する情報、ご要望等）